todo lo que siempre quisiste saber sobre ginecología y nunca te atreviste a preguntar

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La Libre de Barrio es una asociación sin ánimo de lucro, comprometida con la promoción y difusión de la cultura, la cooperación y el pensamiento crítico en Leganés. Es una gran sala de estar donde relajarte, charlar, disfrutar de la cultura, conocer otras iniciativas sociales, tomar algo, ver sonreír a las niñas, discutir y encontrarte con muchos amigos más. Además, el sábado, 8 de octubre, podrás conocer más sobre la salud y la ginecología de la mano de Irene Aterido, divulgadora de temas de salud y mujeres y activista por las enfermas de endometriosis. Tanto si eres mujer como si eres hombre, en la charla podrás preguntar por qué cada vez hay más trastornos del útero, qué es un mioma, si realmente es necesaria la vacuna del VPH, cuál es la labor de una ginecóloga… Está indicada para niñas que ya tengan la primera regla y niños y compañeros varones con curiosidad… pero también para las mujeres que están en la etapa del climaterio y «disfrutan» de la ausencia de menstruación. Si tienes endometriosis o quistes ováricos u ovarios poliquísticos, ésta es por supuesto tu charla.

Cuándo: sábado, 8 de octubre, a las 12:00 y máximo hasta las 14:00

Dónde: c/ Villaverde, 4 (Leganés) teléfono 912 27 29 52 Contacto lalibredebarrio@gmail.com

¿Por qué a veces duele más y a veces duele menos?

Los médicos anestesiólogos (que estudian y tratan el dolor, normalmente dentro de una unidad del dolor de un hospital) y los médicos/as de cabecera (es muy interesante que te ayude a manejar el dolor y tengas una buena relación con él/ella) saben bien que el dolor tiene muchos factores que le influyen. Nosotras también sabemos que si estamos acompañadas nos va a doler menos que si estamos solas «comiéndonos la cabeza» (rumiando pensamientos).

Por eso os dejo esta lista de factores que modifican el umbral del dolor (qué cantidad de dolor aguantamos), para que penséis si os pasa que os duele más o menos dependiendo de estos factores:

  1. Nos dolerá MÁS si… (factores que reducen el umbral del dolor):
    – tenemos Malestar (náuseas, por ejemplo)
    – sufrimos Insomnio
    – Fatiga, cansancio (el dolor cansa, además)
    – tenemos Ansiedad
    – Miedo
    – Enfado
    – Tristeza
    – Depresión diagnosticada, previa
    – Aburrimiento, estar sin ocupación
    – Introversión: nos cuesta expresar lo que sentimos
    – Aislamiento mental: estamos encerradas en nosotras mismas
  2. Nos dolerá MENOS si… (factores que aumentan el umbral del dolor)
    – Control de otros síntomas que no sean el dolor: por ejemplo, si logramos dejar de sentir náuseas, será más fácil aguantar los retortijones. Todo junto se hace un mundo
    – Sueño suficiente (nunca nos cansaremos de recomendar que durmáis toooodo lo que podáis, el sueño es el mejor reparador, y ha de hacerse por la noche pero, si no, échate siestas a lo largo del día)
    – Reposo (tumbada o sentada, si te lo permite el dolor)
    – Comprensión de tu entorno: si la gente cuestiona que te duela, es lógico que te desmoralices y te dolerá más. Por eso es imprescindible que eduques a tu entorno cuando te encuentres mejor, les enseñes información, la Guía Clínica o esta web.
    – Solidaridad de las personas que te rodean, facilitándote el aseo, preparándote la comida y a medicación, ocupándose del cuidado de la casa, de los niños/as, en el trabajo…
    – Distracción y risa: ver pelis, leer un libro
    – Reducir la ansiedad: pensamiento positivo y confiado en que es un mal día y habrá días mejores
    – Mejorar el estado de ánimo en general, porque si estás en depresión, afecta a tu sistema inmune y nervioso y te dolerá más
    – Analgésicos, lógicamnte te reducen el dolor y no es que el dolor se vaya o acabe, sino que el medicamento ha hecho su efecto
    – Ansiolíticos: te los mandan para que el estado de ánimo no se desmorone por el dolor continuo y para relajar los músculos y nervios, cosa que hace que te duela menos
    – Antidepresivos: te los mandan para que el estado de ánimo no se desmorone por el dolor continuo y para relajar los músculos y nervios, cosa que hace que te duela menos. Por supuesto si, aparte de dolor, tienes una depresión diagnosticada en el médico, es imprescindible que además hagas terapia psicológica. Los medicamentos sólo son un colchón o un escudo para que no te vengas abajo, pero necesitas muletas para caminar el resto de tu vida tú sola.

Y, a ti, ¿Te duele más o menos dependiendo del día y de estos factores? ¿Hay alguno que no hayamos mencionado?

cómo aliviar el dolor de ciática

El dolor es eléctrico, fuerte e impide dormir, sentarse o tumbarse. Sin embargo, guardar reposo no hará que estés mejor. Sólo 10 minutos al día hacen que cambie por completo el dolor y la movilidad, liberando la sensación en los glúteos. [youtube=»https://www.youtube.com/watch?v=mbKnz19AM1Q»]

Cuando padeces endometriosis desde hace años es frecuente que se irrite o comprima el nervio ciático, contracturando el músculo piramidal y en general teniendo la sensación de que se ha quedado «enganchado» el músculo bajo los glúteos.

Como explican en Tu vida sin dolor, en nuestro caso (pacientes relativamente jóvenes) se debe a la «irritación de las articulaciones y músculos de la pierna o pelvis vecinos al nervio ciático (músculo piramidal). Y raramente tiene un origen infeccioso o tumoral (cáncer)». Si pasan las semanas y no se te alivia, busca a tu médico, a una fisioterapeuta y no sufras de más.

Sexo y salud: tu suelo pélvico

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Taller yoga y salud pélvica en endometriosis e histerectomía

Pasan los años y nos vamos sintiendo mal o hemos pasado una cirugía o mucho dolor y la zona pélvica se va descolocando y contracturando. Maranta Rubiera me entrevista en BigClickRadio.com y conversamos sobre sexualidad femenina, suelo pélvico (que también los hombres tenéis), mujeres supervivientes…  y de en qué consiste ser sex coach.

También os cuento, a partir del minuto 30, en qué va a consistir el taller de la maestra de yoga Silvia Consolini sobre salud pélvica en histerectomía, endometriosis… o simplemente personas que quieran reequilibrar la zona a nivel muscular, ligamentos, postura, visceral.

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Desde MeDueleLaRegla queremos ofrecer herramientas a mujeres y personas de géneros diversos que tienen afectada la zona pélvica, caderas, lumbar/sacro, para aumentar su bienestar. ¡Si eres hombre trans eres muy bienvenido en el taller! El yoga es para todos y además en este taller no hace falta tener conocimientos previos en esta disciplina física 🙂

 

 

X Marcha por la diversidad funcional en Madrid

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Este sábado, día 10 de septiembre de 2016, a las seis de la tarde, partirá, desde la Plaza de Jacinto Benavente hasta la plaza de isabel II (ópera) la décima marcha por la visibilidad de la diversidad funcional, organizada por el Foro de Vida independiente. Los Principios básicos sobre los que se fundamenta la FILOSOFÍA DE VIDA INDEPENDIENTE son:

  1. Derechos humanos y civiles;
  2. Auto-determinación;
  3. Auto-ayuda (Apoyo entre Iguales);
  4. Posibilidad para ejercer poder (Empoderamiento);
  5. Responsabilidad sobre la propia vida y acciones;
  6. Derecho a asumir riesgos; y,
  7. Vivir en la comunidad.

Os recomiendo leer la etiqueta sobre «discriminación», «diversidad funcional» o «discapacidad» de esta web para saber más. Y por qué las mujeres afectadas de endo que además somos diversas funcionales tenemos que visibilizarnos os lo cuenta Soledad Arnau mañana en una entrevista para el blog.

«El próximo 10 de septiembre únete a la X Marcha por la visibilidad de la Diversidad Funcional. Se cumplen 10 años desde que salimos por primera vez a la calle para hacernos visibles y mostrar a la gente que existimos y queremos formar parte de la sociedad en igualdad de condiciones. Por eso este año os invitamos a participar con nosotros de una tarde festiva, de reivindicación de nuestros derechos y que juntos podamos reclamar una verdadera sociedad inclusiva, libre de prejuicios y con un muy fuerte afán de construir unas políticas de Vida Independiente reales y decididas, sin tergiversaciones, fundamentadas sólo y únicamente en los Derechos Humanos.

Te esperamos, tu presencia es importante. La unión de muchos nos hará más fuertes para poder reclamar nuestros derechos y construir una sociedad inclusiva más justa para todos.

  • Día: Sábado, 10 de septiembre
  • Hora: 18:00
  • Salida: Plaza de Jacinto Benavente, Madrid»

Si no puedes acudir, te recomiendo esta lectura poliédrica sobre la diversidad funcional y el género: Cojos y precarias

 

¿Es normal mi regla? (2)

(re)asentada en Madrid

Continuamos el post de la semana pasada sobre cómo es un periodo menstrual de chica sana, sin desarreglos hormonales ni endometriosis, adenomiosis, miomas (y que, por supuesto, no esté tomando anovulatorios, la píldora). Debes preocuparte cuando ocurre alguno de estos fenómenos durante tu ciclo menstrual:

  • Manchado (en ginecología se llama spotting) en torno a la ovulación o antes de la regla: esto es el sangrado de escasa cantidad que dura 1 o 2 días en la ovulación, o sea: a) a la mitad del ciclo (si tu ciclo tiene 45 días, en torno al día 22º) o b) los días previos a la llegada de «la inquilina». Esto puede producirse por los cambios hormonales que vivimos a lo largo de nuestro ciclo.
  • Irregularidad: nos referimos a cuando esa periodicidad de repente, durante 1 o 2 ciclos, es distinta a la habitual tuya. Por ejemplo, tienes ciclos menstruales de 24 días y llevas dos meses teniéndola cada 27 días. no te preocupes: el estrés, los cambios bruscos de peso, los viajes, los antibióticos, otras medicaciones, suplementos, actividad física muy distinta de la habitual… pueden afectar a tu periodo menstrual. Eso sí, si la irregularidad durara más tiempo que 1 ó 2 ciclos, yo iría a la ginecóloga.
  • No te baja, ausencia (amenorrea): Puede suceder una o dos veces en un año (12 ciclos menstruales) que no nos venga la regla o tengamos un ciclo demasiado corto (muy, muy corto: por ejemplo, 2 veces en 20 días). Anótalo todo, intenta apuntar y reconocer si has tenido disgustos, estrés fuerte, o cambios de dieta y medicación y, si no retorna la regla en 2 ciclos, ve a la ginecóloga y procura que te realice análisis endocrinos. En principio no es preocupante, solo si se manifestara varias veces en un año.

En resumen: usa alguna app o libreta de ciclo menstrual para no fiarte de tu memoria. Esto es útil también para la ginecóloga y endocrinóloga, que siempre en consulta te van a preguntar la Fecha de Última Regla (FUR).

Deberías ir a una especialista cuando:

  • tengas dolor menstrual que te impida hacer tus actividades: salir con amigas/os, tareas domésticas, estudiar/ir al instituto/universidad/al trabajo…
  • Cuando tengas un sangrado irregular.
  • no tengas sangrado menstrual. Si a los 16 años no nos ha venido la regla hay que consultar a un especialista. También si, cuando han existido reglas normales, dejamos de tenerla durante más de 2 ciclos.
  • sangrado mucho más abundante de lo habitual, más de 80 ml (si no estás enferma) o 150 ml (si tienes endometriosis, adenomiosis o miomas), o, por el contrario, la regla ha disminuido excesivamente: menos de 5 ml (hipomenorrea).
  • Cuando nuestra regla empieza a durar menos de lo habitual y se mantiene así durante varios ciclos (oligomenorrea), o dura más de normal, manteniéndose así a lo largo de 2-3 reglas (polimenorrea). Ciclos de menos de 24 días o de más de 35.
  • Cuando sangramos durante la menopausia, o cuando consideramos que ya se nos había retirado la regla.

Es importante acudir a la ginecóloga cuando notemos alteraciones en nuestra regla. Éstas pueden deberse a causas orgánicas (pólipos, miomas, quistes de ovario, hiperplasias endometriales, etcétera) o causas «funcionales», lo que quiere decir que se deben a alteraciones hormonales. También por supuesto, puede ser por una combinación de ambas (endometriosis). El tratamiento dependerá de la causas. No te asustes pero pon remedio. Cuanto antes, mejor. Te ahorrarás anemia, fatiga, malestares y complicaciones.

la histamina en la endometriosis

Os dejo este buen vídeo sobre la intolerancia a la histamina (falta o déficit de DAO) y su influencia en el metabolismo, las hormonas y, por tanto, en la endometriosis:

[youtube=https://www.youtube.com/watch?v=38wSxglnYak]

Síntomas del exceso de histaminas (niveles bajos de DAO) son: dolor de cabeza, vientre hinchado, picor de piel, conjuntivitis, asma… Conviene evitar los fermentados, ahumados, procesados… y evitar la enzima DAO y metabolizarla para que la histamina no aumente, no abusando de cítricos, fresones… Melón, manzana, sandía son seguras para las intolerantes a la histamina.

No es una intolerancia automáticamente provocada por un alimento determinado, sino por la acumulación de histamina en el cuerpo por déficit de la enzima DAO: alcohol, berenjenas, té, cacao…

cuando estás desesperada y pides la histerectomía como si fuera la epidural

Recuerdo estar en un cumpleaños de una buena amiga cuando conocí a Carmen. Había pasado un parto natural atroz pero era tan divertida la manera que tenía de contarlo que a mí y a todas se nos saltaban las lágrimas de la risa. «¡Epidural! ¡Epidural!». Decía ella haciendo pantomima. Y juraba que era la mejor droga que había probado 😉

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¿Hablando de un parto y de una histerectomía a la vez? Sí, porque pese a haber sufrido mucho dolor con la endometriosis, sé que siempre queda un resquicio para reírnos hasta de nosotras mismas, incluso en las situaciones extremas. Por eso he decidido titular este post con cierta ironía… porque sé perfectamente lo duro que es que te extirpen órganos de tu abdomen y la poca atención que desde ginecología se le presta a este espacio nuevo que se abre tras la extirpación (afortunadamente algunas ya hemos puesto manos a la obra). La histerectomía consiste en la extirpación del útero y, en algunos casos, por extensión, en la consulta se van a referir a extirpar también las trompas [salpinguectomía unilateral o bilateral] y los ovarios [ooforectomía]. Cuando estás desesperada de dolor cualquier cosa te parece razonable. Aquí te voy a decir que tengas en cuenta, tú y tus amigas y entorno, tres cosas a la hora de decidirte por una cirugía así:

  1. ¿De cuánto dolor estamos hablando? Esta buena amiga con frecuencia dice que no hay cosas imposibles si te ponen un millón de euros delante. Así que me voy a permitir parafrasearla: Si te pusieran un millón de euros delante ¿Podrías soportar 6 meses más sin operarte? ¡Sólo tú lo sabes!
  2. ¿Has intentado tratamientos complementarios? ¿De verdad? ¿De manera continua, coherente y sin saltártelos ningún día durante semanas? Hay personas que dejan el mirena, las pastillas anovulatorias, los analgésicos, lo dejan todo una temporada «a ver qué pasa». Están hartas de dolor y hartas de efectos secundarios. Pero no ponen remedio al malestar con una dieta antiinflamatoria, con ejercicio diario adecuado, con respiración… O no pueden o no quieren. Con las terapias complementarias, naturales o alternativas, como las quieras llamar, la base está no en picotear un poco, sino implantarlas en nuestro estilo de vida de manera sostenida. Todos los elementos trabajan juntos: dieta, emociones, pensamientos, dónde vives, dónde trabajas, cuánto te mueves, si tienes hijas/os o pareja… Todo influye en tu salud.
  3. Escucha tu voz interior. No hay una respuesta correcta ni médica, ni científica, ni natural ni artificial. La última palabra siempre la tienes tú. Eres tú quien convive con el dolor y la enfermedad. Para escuchar esa voz interior, lo que realmente deseas hacer, es necesario que te abstraigas un poco del dolor que estés sintiendo. Por ello, te invito a que tomes un baño o una ducha de agua caliente. Dejes que parte del dolor se vaya con el agua corriendo, cálida y agradable. Mientras estés bajo la ducha no pienses en nada. Al salir, túmbate, cierra los ojos y, relajada, piensa: ¿Qué decisión crees que es la mejor para ti? ¿Vivir sin útero o vivir con él? No pienses en cómo será tu vida, si alguna vez será «como antes». Piensa en qué crees, qué siente tu estómago, qué es lo mejor para ti. Una vez que oigas esa voz interior, anótalo y obra en consecuencia. Habrá periodos mejores y peores, con y sin la histerectomía. La histerectomía no cura la endometriosis. Fuera mitos.
  4. Y, por ultimo: Recuerda que somos un todo y todos los elementos trabajan juntos. Desecha esa expresión tan machista de «me lo han quitado todo» o «me han vaciado»  (¡vade retro!) que, además, no ayuda nada si finalmente decides apostar por la cirugía. Recuerda: Con o sin útero, somos bellas, fuertes, poderosas, endoguerreras 🙂

Saber vivir mejor con endometriosis

¿Tienes fimosis? Igual no tienes resuelto un conflicto emocional con tu padre.

Ridículo, ¿verdad? Pues así nos la intentan colar a las enfermas de endometriosis y otros trastornos ginecológicos (las mujeres nunca se quitan la sospecha de estar somatizando algo, nunca…) algunas personas del entorno de la medicina integrativa y holística (otras personas son profesionales, serias, y atienden a las certezas que ya tenemos sobre la endometriosis).

Este post va en tres partes y ha sido escrito tras una polémica sobre un enfoque que me parece negativo para las enfermas de endometriosis y además viene de una persona con conflicto de interés, que edita una publicación de enfoque holístico. Todo mal: autora del post no es paciente, en un grupo de apoyo mutuo para pacientes, hace publicidad además de algo sin base científica… En concreto, la llamada biodescodificación, que vendría a atribuir el origen de la endometriosis (bueno, y hasta de la rinitis) a:

las emociones son siempre subjetivas y es en esa subjetividad donde cada una tendrá que indagar su propia realidad.

Que yo, que a veces puedo ser muy bruta y (espero) divertida, traduzco a lenguaje 2016, no milenarista, como:

«Culpabilizarnos de haber desarrollado la endometriosis por unos traumas que no habríamos sabido gestionar como adultas». 

  • Si a vuestro padre le dijeran que tienen que mirarse su relación con su padre para sanar su fimosis nos reiríamos, ¿verdad? pues ya está bien de que «a las mujeres siempre nos pase algo emocional» y nuestra enfermedad, la endometriosis, no sea considerada algo no psicosomático. en lo individual, que cada cual se aferre a lo que pueda (a Dios, a la energía femenina como María Leoncia…) pero no le hagamos el caldo gordo a quienes tendrían que atendernos, investigar y encontrar soluciones. La endometriosis es un tumor benigno. No culpabilicemos a las emociones de su origen.
  • Si camino de sanación = curación de endometriosis es mentira, lo siento mucho (¡por no hablar del léxico religioso! Para mí no tiene cabida en medicina). ¿Hay remisión de síntomas? ¡me alegro! pero no engañemos. La vivencia emocional de una enfermedad crónica es durísima y se necesita trabajar las emociones. Cito a Carme Varela:

(…) todas estas teorías me suenan muchísimo a aquellos viejos libros de ginecología de los años treinta en los que no se describía la endometriosis pero nuestros síntomas estaban reflejados en un apartado que se titulaba más o menos «Problemas ginecológicos de las enfermas lábiles mentales». Las palabras ya no son las mismas, porque no las toleraríamos pero el soniquete de la canción se parece. En todo caso, fuera de la medicina tradicional, -que tengo que reconocer que con nosotras está en pañales-, cada una debe hacer lo que le funcione: si rezarle a San Benitiño te funciona, rézale! si seguir la dieta de la cúrcuma te funciona, cúrcuma! si darte un baño de nueve olas en la playa de la Lanzada te funciona vete en la noche del solsticio de verano y chapotea! pero claro, de ahí, a elevar eso a una fórmula para el resto de la humanidad sin otra comprobación científica… me parece poco fiable y a mi genética gallega -y por lo tanto desconfiada- no me lo permite.

Con todos mis respetos hacia las situaciones particulares, experiencias vitales de violencia ginecológica, soluciones que cada cual individualmente encuentre, este post se centra en que las afectadas de endometriosis debemos dar de lado a enfoques holísticos que no son terapéuticos ni empoderadores con las mujeres. Pacientes como tú o yo que dejan de hacerse revisiones y de tratarse cosas operables por llevar esto al extremo. La imposición de manos/reiki no es una cura, la biología ortomolecular no es una cura, la histerectomía no es una cura, la homeopatía no es una cura, el cerazette no es una cura. A eso me refiero, a que nos informemos de todas las buenas investigaciones y tratamientos, convencionales y complementarios, alopáticos u holísticos, que sí funcionan y se han estudiado sin efectos secundarios graves o reacciones adversas.

Desde luego no todas las cosas de la vida las voy a probar para saber si me convienen o no. Por ejemplo, el puenting, la cicuta… son cosas que, con los datos en la mano, puedo saber a ciencia cierta si me conviene probarlos… Y la respuesta es no. Confío, sí, en un enfoque holístico basado en lo que ya sabemos de fisiopatología, biología molecular, tóxicos ambientales, genética y psicología de la endometriosis. Cada cual escoge pero no, lo siento, una curandera no va a sanar la endometriosis. Tampoco un ginecólogo va a curar la endometriosis. Cuanto más sepamos las enfermas menos gente se lucrará con nuestro dolor. El efecto placebo existe en toda la medicina, convencional y holística, y se cuantifica en un 30 o incluso un 50% en el dolor crónico. Evidentemente que a quienes acuden a la medicina alternativa les funciona: si no, serían masoquistas gastándose el dinero y aún con dolor. De particular turbiedad es el hecho de que estos enfoques se presenten como marcas registradas (Bioneuroemoción®, BioDescodificación®).

Que «funcione» (expresión vaga donde las haya) no quiere decir que sea efectivo el enfoque en sí. Probablemente es efectiva la atención y el mero hecho de contar con un apoyo psicoterapéutico para sobrellevar la enfermedad. Las emociones y el dolor son subjetivas; eso no quiere decir que no sean reales. Esto es lo que el sistema sanitario y la medicina ha de abordar y los buenos profesionales hacen ya. No hace falta irse al linaje materno. Os diré cómo influye el linaje materno en la endometriosis: aumentando de 1 a 6 las probabilidades de sufrir endometriosis si una pariente por vía materna tiene endometriosis. O cómo influye la etnia: aumentando las probabilidades de las mujeres de color de sufrir miomas. Hay genética y epigenética. Y por supuesto maneras de afrontar la depresión y la ansiedad que generan la incertidumbre, las teorías contrapuestas de unas y otras ecuelas, la ginecológica incluida, y la incomprensión familiar, laboral y social. Esa es una carga muy grande, no hace falta inventarse codificaciones al margen de ADN y RNA. La expresión genética de la endo se está estudiando y entonces veremos si el problema es que no sabemos manejar nuestras emociones. Más fuerza colectiva como enfermas, que no nos creamos teorías mágicas.

Ya maltrataron en los 70 y 80 a las enfermas/os de cáncer con el tema de padecer conflictos emocionales (La enfermedad y sus demonios, inefable obra de Sarandon) y luego se descubrió el factor genético y de contaminación ambiental. Al igual que ha pasado con la endo. El horóscopo está bien para unas risas, todo lo que nos consuele o ayude en la depresión y angustia, bienvenido sea, pero no al coste de dejar la salud de lado y hundirnos más en la miseria leyendo perlas como éstas:

«Nido, casa, hogar, nutrición, afecto…

El útero representa el nido, la casa, la privacidad y seguridad que anhela y necesita la madre para proporcionar el ambiente familiar ideal a su futuro hijo. Cualquier síntoma referido a esa parte de su cuerpo desvela, como hemos visto, la existencia de conflictos emocionales que la limitan en sus deseos y capacidades como generadora de vida. Conflictos que comprometen seriamente su función materna y que delatan cómo vive y siente su relación de pareja.

 La mujer que sufre cualquiera de las enfermedades vinculadas al útero debe tomar conciencia de las circunstancias de su Proyecto Sentido, de las posibles memorias transgeneracionales a las que está expuesta y, por supuesto, de esos miedos e incertidumbres que le están bloqueando. A partir de esa toma de conciencia podrá realizar los cambios necesarios en su vida para liberarse y realizarse en coherencia y plenitud».

Actualización: cumplida la penitencia de bloqueo de 24h por reporte en Facebook. Así se las gastan las terapias alternativas. Igual de patriarcales que las convencionales.